Рассмотрены на заседании Педагогического совета
протокол от 15.03.2021 № 4
Рассмотрены на заседании Общешкольного Совета
родителей протокол от 12.03.2021 № 4
Рассмотрены на заседании Совета старшеклассников
протокол от 02.03.2021 № 07

Утверждены приказом директора МБОУ СОШ № 29
от 29.03.2021 № 56

Правила
приёма учащихся
в Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
«Средняя общеобразовательная школа № 29»
(новая редакция)
1. Общие положения.
1.1. Правила приёма учащихся в Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
«Средняя общеобразовательная школа № 29» (далее - Правила) регламентируют приём граждан
для обучения по основным образовательным программам начального общего, основного
общего и среднего общего образования (далее - общеобразовательные программы), программам
дополнительного образования в Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
«Средняя общеобразовательная школа № 29» (далее – Школа).
1.2. Правила разработаны в соответствии с требованиями Федерального закона от 29 декабря
2012 г №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», на основании приказа
Министерства просвещения Российской Федерации от 02.09.2020 № 458 «Об утверждении
Порядка приема на обучение по образовательным программам начального общего, основного
общего и среднего общего образования», Федерального закона от 02.12.2019 № 411 –ФЗ «О
внесении изменений в статью 54 Семейного кодекса РФ и статью 67 Федерального закона «Об
образовании в Российской Федерации», постановления Администрации городского округа
Первоуральск от 29.03.2021 № 495 «Об утверждении Административного регламента по
предоставлению муниципальной услуги «Зачисление в общеобразовательное учреждение»,
постановления Администрации городского округа Первоуральск «О закреплении
муниципальных образовательных организаций за территориями городского округа
Первоуральск» (издается ежегодно), локальных актов по организации дополнительного
образования в городском округе Первоуральск, Распоряжения Управления образования от
27.12.2019 № 1179 «Об утверждении Порядка выдачи разрешения на прием в
общеобразовательные организации детей, достигших возраста шести лет шести месяцев, и
старше 8 лет на обучение по программам начального общего образования», Распоряжения
Управления образования от 27.12.2019 № 1187 «Об утверждении Порядка устройства ребёнка в
другую образовательную организацию в случае отсутствия свободных мест в муниципальной
образовательной организации по месту регистрации жительства (пребывания) ребенка».
1.3. Правила обеспечивают приём детей, проживающих на закрепленной за Школой
территории, подлежащих обучению и имеющих право на получение образования
соответствующего уровня (далее – закрепленные лица).
Проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства дети имеют право
преимущественного приёма на обучение по основным общеобразовательным программам
начального общего образования в Школу, в которой обучаются их братья и (или) сестры.
1.4. Получение начального общего образования в Школе начинается по достижении детьми
возраста шести лет и шести месяцев при отсутствии противопоказаний по состоянию здоровья,
но не позже достижения ими возраста восьми лет.
По
заявлению
родителей
(законных
представителей)
детей
учредитель
общеобразовательной организации вправе разрешить прием детей в общеобразовательную
организацию на обучение по образовательным программам начального общего образования в
более раннем или более позднем возрасте.

1.5. Закрепленным лицам может быть отказано в приёме только по причине отсутствия
свободных мест в Школе. Под свободными местами при приёме понимаются незаполненные
места в классах, имеющих наполняемость в количестве менее 20 учащихся.
1.6. В случае отсутствия мест в Школе родители (законные представители) ребенка для
решения вопроса о его устройстве в другую общеобразовательную организацию обращаются
непосредственно в Управление образования городского округа Первоуральск.
1.7. Приём закрепленных лиц в Школу осуществляется без вступительных испытаний
(процедур отбора).
1.8. Заявление о приёме на обучение и документы для приема на обучение подаются одним из
следующих способов:
- лично в Школу;
- через операторов почтовой связи общего пользования заказным письмом с уведомлением о
вручении;
- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную
форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого
распознавания его реквизитов) посредствам электронной почты Школы или электронной
информационной системы Школы, в том числе с использованием функционала официального
сайта Школы в сети Интернет или иным способом использованием сети Интернет;
- с использованием функционала (сервисов) региональных порталов государственных и
муниципальных услуг, являющихся государственными информационными системами
субъектов Российской Федерации, созданными органами государственной власти субъектов
Российской Федерации.
Школа осуществляет проверку достоверности сведений, указанных в заявлении о приёме
на обучение, и соответствия действительности поданных электронных образцов документов.
При проведении указанной проверки Школа вправе обращаться к соответствующим
государственным информационным системам, в государственные (муниципальные) органы и
организации.
Родители (законные представители) несовершеннолетних учащихся имеют право
выбирать до завершения получения ребенком основного общего образования с учетом мнения
ребёнка, а также с учетом рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии (при их
наличии) формы получения образования и формы обучения, язык, языки образования,
факультативные и элективные учебные предметы, курсы, дисциплины (модули) из перечня,
предлагаемого Школой.
В заявлении указываются следующие сведения:
- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка или поступающего;
- дата рождения ребёнка или поступающего;
- адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребёнка или поступающего;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя (ей)
ребенка;
- адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей) (законного(ых)
представителя(ей) ребёнка или поступающего;
- о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема;
- о потребности ребёнка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающихся с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребёнка - инвалида)
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации;
-согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе);

- согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения, указанного
поступающего по адаптированной образовательной программе);
- язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или на иностранном языке);
- родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на
изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка);
- факт ознакомления родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего
с уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся;
- согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего на
обработку персональных данных.
1.9. Совершеннолетние учащиеся, а также учащиеся, поступающие на обучение по
общеобразовательным программам среднего общего образования, вправе подавать заявление
самостоятельно.
1.10 Дети с ограниченными возможностями здоровья принимаются на обучение по
адаптированной основной общеобразовательной программе начального общего, основного
общего и среднего общего образования только с согласия их родителей (законных
представителей) и на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии.
Поступающие с ограниченными возможностями здоровья, достигшие возраста восемнадцати
лет, принимаются на обучение по адаптированной образовательной программе только с
согласия самих поступающих.
1.11. Школа может осуществлять приём указанного заявления в форме электронного документа
с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования.
Форма заявления (Приложение № 1) размещается на информационном стенде и на
официальном сайте Школы в сети Интернет.
1.12. Школа обязана ознакомить поступающего и (или) его родителей (законных
представителей) с уставом Школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами и
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правами и обязанностями учащихся. Копии выше указанных документов
размещаются на информационном стенде и в сети Интернет на официальном сайте Школы.
1.13. Факт ознакомления поступающего и (или) его родителя(ей) (законного(ых)
представителя(ей), в том числе через информационные системы общего пользования, с
лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, уставом Школы и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление деятельности, права и обязанности учащихся, фиксируется в заявлении о
приёме и заверяется личной подписью.
2. Приём заявлений в 1 класс.
2.1. Приём заявлений о приёме на обучение в первый класс для детей, проживающих на
закрепленной территории, начинается 1 апреля текущего года и завершается 30 июня текущего
года.
2.2. Для детей, не проживающих на закрепленной территории, приём заявлений о приёме на
обучение в первый класс начинается с 6 июля текущего года до момента заполнения свободных
мест, но не позднее 5 сентября текущего года. Школа, закончив приём в первый класс всех
детей, проживающих на закрепленной территории, может осуществлять приём детей, не
проживающих на закрепленной территории, ранее 6 июля текущего года.
2.3. Школа с целью проведения организованного приёма граждан в первый класс размещает на
информационном стенде, на официальном сайте Школы в сети Интернет информацию:

- о количестве мест в первых классах не позднее 10 календарных дней с момента издания
распорядительного акта о закрепленной территории;
- о наличии свободных мест в первых классах для приёма детей, не проживающих на
закрепленной территории, не позднее 5 июля текущего года.
2.4. Информирование заявителей и получателей муниципальной услуги осуществляется
Муниципальным
бюджетным
общеобразовательным
учреждением
«Средняя
общеобразовательная школа № 29»:
- по адресу: 623135, Свердловская область, г. Первоуральск, п. Прогресс, ул. Культуры, д.11.
график приёма ответственных лиц за предоставление муниципальной услуги:
понедельник – пятница с 08.00 до 15.30
- по телефону: 8(3439) 295-669
- адрес электронной почты: kourovka29@yandex.ru
- адрес сайта: http://shkola29.ru/
2.5. Приём граждан в Школу осуществляется по личному заявлению родителя (законного
представителя) ребёнка при предъявлении оригинала документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя), либо оригинала документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина и лица без гражданства в Российской Федерации.
Школа может осуществлять приём указанного заявления через операторов почтовой связи
общего пользования заказным письмом с уведомлением о вручении; в электронной форме
(документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования
или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов)
посредствам электронной почты Школы или электронной информационной системы Школы, в
том числе с использованием функционала официального сайта Школы в сети Интернет или
иным способом использованием сети Интернет; с использованием функционала (сервисов)
региональных порталов государственных и муниципальных услуг, являющихся
государственными информационными системами субъектов Российской Федерации,
созданными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
Родители (законные представители) детей, проживающих на закрепленной территории,
для зачисления ребёнка в первый класс дополнительно предъявляют оригинал свидетельства о
рождении ребёнка или документ, подтверждающий родство заявителя, свидетельство о
регистрации ребёнка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной
территории или документ, содержащий сведения о регистрации ребёнка по месту жительства
или по месту пребывания на закрепленной территории.
Родители (законные представители) детей, не проживающих на закрепленной территории,
дополнительно предъявляют свидетельство о рождении ребёнка.
Родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или
лицами без гражданства, дополнительно предъявляют документ, подтверждающий родство
заявителя (или законность представления прав ребенка), и документ, подтверждающий право
заявителя на пребывание в Российской Федерации.
Иностранные граждане и лица без гражданства все документы представляют на русском
языке или вместе с заверенным в установленном порядке переводом на русский язык.
Копии, предъявляемых при приёме документов, хранятся в Школе на время обучения
ребенка.
Родители (законные представители) детей имеют право по своему усмотрению
представлять другие документы, в том числе медицинское заключение о состоянии здоровья
ребёнка.
Требование предоставления других документов в качестве основания для приёма детей в
Школу не допускается.
3. Приём заявлений в 10 класс.
3.1. Приём заявлений в 10 класс на новый учебный год начинается после завершения
государственной итоговой аттестации по программам основного общего образования.

3.2. При приёме в Школу для получения среднего общего образования поступающими
дополнительно представляется аттестат об основном общем образовании, а также документы,
указанные в п.2.5 настоящих Правил. Требование предоставления других документов в
качестве основания для приёма детей в Школу не допускается.
4. Приём заявлений в объединения дополнительного образования Школы.
4.1. Приём заявлений осуществляется в течение учебного года.
4.2. Помимо документов, установленных п.2.5 настоящих Правил в заявлении о зачислении
Родитель (законный представитель) предоставляет сведения о номере сертификата
дополнительного образования.
Родитель (законный представитель) может направить электронную заявку с использованием
личного кабинета информационной системы персонифицированного финансирования.
4.3. При достижении детьми, ранее зачисленными на дополнительные общеобразовательные
программы без использования сертификата дополнительного образования, возраста получения
сертификата дополнительного образования, предусмотренного положением о ПДО городского
округа Первоуральск, Родитель (законный представитель) предоставляет в Школу номер
сертификата.
4.4. В случае, если статус сертификата не предполагает его использования по выбранной
образовательной программе, ребёнок не подлежит зачислению. В ином случае решение о
зачислении ребёнка принимается в соответствии с настоящими правилами. Если при этом
используемый сертификат имеет статус сертификата персонифицированного финансирования,
то зачисление происходит по результатам заключения соответствующего договора об
обучении.
4.5. Установление по результатам проверки с использованием информационной системы
невозможности использования представленного сертификата дополнительного образования для
обучения по выбранной программе либо отсутствие доступного обеспечения сертификата
дополнительного образования является основанием для отказа в зачислении ребёнка на
обучение по выбранной программе с использованием сертификата дополнительного
образования.
5. Приём учащихся в порядке перевода из другой образовательной организации.
5.1. При приёме детей в первый класс в течение учебного года или во второй и последующий
классы в порядке перевода из другой образовательной организации по инициативе родителей
(законных представителей) детей или поступающего дополнительно предоставляется личное
дело учащегося, выданное исходной образовательной организацией, а также документы,
указанные в п.2.5 настоящих Правил. В случае перевода в течение учебного года
дополнительно предоставляются документы, содержащие информацию об успеваемости
учащегося в текущем учебном году (выписка из классного журнала с текущими отметками и
результатами промежуточной аттестации), заверенные печатью исходной организации и
подписью её руководителя. Требование предоставления других документов в качестве
основания для приёма детей в Школу не допускается.
5.2. В случае отсутствия у учащихся документов, подтверждающих уровень образования,
возможно проведение в Школе промежуточной аттестации с целью определения уровня
обучения
5.3. При приёме на свободные места детей, не проживающих на закрепленной территории,
преимущественным правом обладают дети граждан, имеющих право на первоочередное
предоставление места в соответствии с законодательством Российской Федерации и
нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
6. Делопроизводство.
6.1.
Документы,
представленные
родителями
(законными
представителями)
несовершеннолетних детей и совершеннолетними учащимися, регистрируются в журнале
приёма заявлений. После регистрации заявления выдается расписка в получении документов,
содержащая информацию о регистрационном номере заявления о приёме ребенка в Школу, о

перечне представленных документов. Расписка заверяется подписью должностного лица,
ответственного за приём документов, и печатью Школы.
6.2. Зачисление учащихся в Школу в 1 и 10 классы (новый приём) оформляется приказом в
течение 5 рабочих дней после приёма заявления о приёме на обучение и представленных
документов. Приказы о приеме детей на обучение размещаются на информационном стенде в
день их издания.
6.3. Зачисление учащихся в объединения дополнительного образования Школы оформляется
приказом в течение 5 рабочих дней после приёма документов и проверки сертификата.
6.4. Зачисление учащегося в Школу в порядке перевода в течение учебного года оформляется
приказом в течение трех рабочих дней после приёма заявления и документов, с указанием даты
зачисления и класса.
6.5. Школа при зачислении учащегося, отчисленного из исходной организации, в течение двух
рабочих дней с даты издания приказа о зачислении учащегося в порядке перевода письменно
уведомляет исходную организацию о номере и дате распорядительного акта о зачислении
учащегося.
6.6. На каждого ребёнка, зачисленного в Школу, заводится личное дело, в котором хранятся
заявление о приёме на обучение и все представленные родителем(ями) (законным(ыми)
представителем(ями) ребёнка или поступающим документы (копии документов).
7. Заключительная часть.
Данное Положение вступает в силу с момента его утверждения. Дополнения и изменения к
Положению утверждаются приказом директора Школы после обсуждения на Педагогическом
совете.

Приложение № 1 к Правилам приёма учащихся в
Муниципальное бюджетное общеобразовательное
учреждение «Средняя общеобразовательная школа №29»
Директору МБОУ СОШ № 29
_____________________________________
(инициалы, фамилия директора)

от____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс моего ребёнка / меня ________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

__________________________________________________________________________________
Дата рождения: «________» ________________ 20 _____ г.
Место рождения: ___________________________________________________________________
Свидетельство о рождении (паспорт – по достижении 14-летнего возраста):
серия__________№______________________,выданное (выданный)________________________
__________________________________________________________________________________
дата выдачи

«______» ________________ 20_____ г.

Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребёнка или поступающего:
__________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ____________________________________
__________________________________________________________________________________
контактный телефон и (или) е-mail: ___________________________________________________
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания: ________________________________
__________________________________________________________________________________
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)* __________________________________
__________________________________________________________________________________
контактный телефон и (или) е-mail: ___________________________________________________
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания: _________________________________
__________________________________________________________________________________
Право на первоочередное зачисление в образовательную организацию: _____________________
Право преимущественного зачисления: ________________________________________________
Сведения о потребности ребёнка или поступающего в обучении по адаптированной
образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания ___________________________;

(имеется/ не имеется)

даю согласие на обучение моего ребёнка / меня по адаптированной образовательной программе.
*Заполняется при наличии второго родителя (законного представителя).
Прошу информировать о рассмотрении моего заявления:
- по электронной почте

- по телефону

- по почте

Приложение:
1. _______________________________________________________________________ на _____ л. в _____ экз.
2. _______________________________________________________________________ на _____ л. в _____ экз.
3. _______________________________________________________________________ на _____ л. в _____ экз.
4. _______________________________________________________________________ на _____ л. в _____ экз.

Дополнительно по собственному желанию предоставляю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________на _____ л. в _____ экз.
2. _______________________________________________________________________на _____ л. в _____ экз.
3. _______________________________________________________________________ на _____ л. в _____ экз.
4. _______________________________________________________________________ на _____ л. в _____ экз.

С уставом, с лицензией на осуществление
образовательной деятельности, со
свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности
в МБОУ СОШ № 29, правами и обязанностями учащихся, в том числе размещенными на
интернет-сайте МБОУ СОШ № 29, ознакомлен (а):
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________
(дата)

_____________

_______________________________

(подпись)

(расшифровка)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
я, __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребёнка, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернета
в государственные и муниципальные
органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

_____________
(дата)

_____________
(подпись)

_______________________________
(расшифровка)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего
ребёнка на __________________________________ языке; на получение образования на родном
языке из числа языков народов Российской Федерации: ____________________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_____________
(дата)

_____________
(подпись)

_______________________________
(расшифровка)

Приложение № 2
к Правилам приёма учащихся в Муниципальное
бюджетное общеобразовательное учреждение
«Средняя общеобразовательная школа №29»
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
к заявлению от «____»_______________20___г.

регистрационный номер __________

я, ___________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
родитель (законный представитель) ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
именуемый в дальнейшем «Субъект персональных данных» разрешаю Муниципальному бюджетному
общеобразовательному учреждению «Средняя общеобразовательная школа № 29», именуемому в дальнейшем
«Оператор», обработку персональных данных, приведенных в пункте 2 настоящего согласия на следующих условиях:
1. Субъект дает согласие на обработку «Оператору» своих персональных данных, то есть совершение следующих
действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе, передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,
получение персональных данных у третьей стороны, при этом описание вышеуказанных способов обработки данных
приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в следующих целях:
-содействия субъектам персональных данных в осуществлении учебной деятельности,
-учета информации об учащемся МБОУ СОШ № 29;
- учета информации об обучении и посещаемости учащегося;
-обеспечения личной безопасности учащегося;
-наиболее полного исполнения МБОУ СОШ № 29 обязательств и компетенций в соответствии с законодательством
РФ.
2. Перечень персональных данных, передаваемых «Оператору» на обработку:
- сведения о ребёнке/ поступающем: ФИО, пол, дата и место рождения, гражданство, номер, серия, дата выдачи
свидетельства о рождении /паспорта, данные об успеваемости;
- сведения о родителях (законных представителях) ребёнка (фамилия, имя, отчество);
- сведения о месте регистрации, проживании учащегося и родителей (законных представителей) учащегося;
- контактная информация (номера телефонов);
- копии заключения МСЭ, удостоверений, свидетельств, приказов (распоряжений) об установлении опеки, о
назначении приемной семьи, др.
3. В соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» «
Субъект персональных данных» при обращении (письменном запросе) имеет право на получении информации,
касающейся обработки его персональных данных.
4. Действие данного согласия устанавливается с момента регистрации заявления в МБОУ СОШ № 29 на срок,
установленный в соответствии с законодательством РФ.
5. Оператор вправе осуществлять следующие действия с указанными выше персональными данными: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе, передачу), блокирование, получение у третьей стороны, уничтожение.
6. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Данные об операторе персональных данных:
Наименование организации: Муниципальное бюджетное общеобразовательное
учреждение
«Средняя
общеобразовательная школа № 29» городского округа Первоуральск
Адрес оператора: 623135, Свердловская область, г. Первоуральск, п.Прогресс, ул.Культуры, д.11
Субъект персональных данных:
Ф.И.О._________________________________________________________________________________
Адрес места жительства или пребывания:___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________ выдан________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дата

«_____»___________________20____г.

_________
(подпись)

________________________________
(расшифровка)